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ホーム  > 外来のご案内  > 診療申込書・問診票のダウンロードはこちらから

診療申込書・問診票のダウンロードはこちらから

ホームページ上で『診療申込書』や各科の『問診票』が、ダウンロードできます。

クリックするとPDFファイルが開きますので、印刷してご利用ください。
事前に記入して外来受付に提示していただくと、スムーズに受付できます。
初めて診療所外来をご利用の方は、以下の➊と➋を、
すでに『診察券』をお持ちで、『初診のご症状の方』は➋の『問診票』をご準備ください。


➊ 診療申込書

海上ビル診療所を初めて受診する方に、ご記入いただく用紙です。
受診を希望される診療科の【問診票】(➋より)と併せて、受付にご提示ください。

➋ 各科の問診票

初診(初めての症状)で受診される方には、外来受付で各診療科ごとに【問診票】の記入をお願いしています。
診療科によって問診内容が異なりますので、他の診療科問診票とお間違えにならないようご注意ください。

インフルエンザ予防接種問診票


【感染症予防科・海外渡航用】予防接種問診票


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